schmerzenim Rücken wird es von 4 von 5 mindestens einmal im Leben erlebt. Für die aktive Bevölkerung sind sie eshäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeitdie ihre soziale und wirtschaftliche Bedeutung in allen Ländern der Welt bestimmt. Unter den Krankheiten, die mit Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und den Gliedmaßen einhergehen, nimmt Osteochondrose einen der Hauptplätze ein.
Die Osteochondrose der Wirbelsäule (OP) ist ihre degenerativ-dystrophische Läsion, die vom Nucleus pulposus der Bandscheibe ausgeht und sich bis zum Faserring und anderen Elementen des Wirbelsäulensegments erstreckt, mit einer häufigen sekundären Wirkung auf die angrenzenden neurovaskulären Formationen. Unter dem Einfluss ungünstiger statisch-dynamischer Belastungen verliert der breiige (gallertartige) elastische Kern seine physiologischen Eigenschaften: Er trocknet aus und lagert sich mit der Zeit ab. Unter dem Einfluss mechanischer Belastungen wölbt sich der Faserring der Bandscheibe, der seine Elastizität verloren hat, und in der Folge fallen Fragmente des Nucleus pulposus durch seine Risse. Dies führt zum Auftreten von akuten Schmerzen (Kreuzschmerzen), weil. die peripheren Teile des Annulus fibrosus enthalten Rezeptoren des Luschka-Nervs.
Stadien der Osteochondrose
Der intradiskale pathologische Prozess entspricht dem Stadium 1 (Periode) (OP) gemäß der von Ya vorgeschlagenen Klassifikation. Ju. Popelyansky und A. I. Osna. In der zweiten Periode geht nicht nur die Amortisationsfähigkeit verloren, sondern auch die Fixierungsfunktion mit der Entwicklung einer Hypermobilität (oder Instabilität). In der dritten Periode wird die Bildung eines Bandscheibenvorfalls (Vorsprung) beobachtet. Entsprechend dem Grad ihres Vorfalls wird der Bandscheibenvorfall unterteilt inelastischer Vorsprungbei gleichmäßiger Vorwölbung der Bandscheibe, zChef ergriffen, gekennzeichnet durch einen unregelmäßigen und unvollständigen Bruch des Faserrings. Der Pulpuskern bewegt sich zu diesen Bruchstellen und erzeugt lokale Vorsprünge. Bei einem partiell prolabierten Bandscheibenvorfall reißen alle Schichten des Faserrings und eventuell das hintere Längsband, aber der Bruchvorsprung selbst hat den Kontakt zum zentralen Teil des Kerns noch nicht verloren. Ein vollständig vorgefallener Bandscheibenvorfall bedeutet, dass nicht seine einzelnen Fragmente, sondern der gesamte Kern in das Lumen des Wirbelkanals vorgefallen ist. Je nach Durchmesser des Bandscheibenvorfalls werden sie in foraminale, posterolaterale, paramediane und mediane unterteilt. Die klinischen Manifestationen eines Bandscheibenvorfalls sind vielfältig, aber in diesem Stadium entwickeln sich häufig verschiedene Kompressionssyndrome.
Im Laufe der Zeit kann sich der pathologische Prozess in andere Teile des Wirbelsäulenbewegungssegments bewegen. Eine Erhöhung der Belastung der Wirbelkörper führt zur Entwicklung einer subchondralen Sklerose (Induration), sodass der Körper die Stützfläche aufgrund der marginalen Knochenwucherungen um den gesamten Umfang vergrößert. Gelenküberlastung führt zu Spondyloarthrose, die zu einer Kompression neurovaskulärer Formationen im Foramen intervertebrale führen kann. Es sind diese Veränderungen, die in der vierten Periode (Stadium) (OP) festgestellt werden, wenn eine vollständige Läsion des Wirbelsäulenbewegungssegments vorliegt.
Jede Schematisierung einer so komplexen und klinisch vielfältigen Krankheit wie OP ist natürlich ziemlich willkürlich. Es ermöglicht Ihnen jedoch, die klinischen Manifestationen in Abhängigkeit von morphologischen Veränderungen zu analysieren, wodurch nicht nur eine korrekte Diagnose gestellt, sondern auch spezifische therapeutische Maßnahmen festgelegt werden können.
Je nachdem, welche Nervenbildungen der Bandscheibenvorfall, Knochenwucherungen und andere betroffene Strukturen der Wirbelsäule pathologisch beeinflussen, werden Reflex- und Kompressionssyndrome unterschieden.
Lumbale Osteochondrose-Syndrome
ZumKompressionDazu gehören Syndrome, bei denen eine Wurzel, ein Gefäß oder ein Rückenmark an den angegebenen Wirbelstrukturen gedehnt, gequetscht und deformiert wird. ZumReflexDazu gehören Syndrome, die durch die Wirkung dieser Strukturen auf die Rezeptoren verursacht werden, die sie innervieren, hauptsächlich die Enden der wiederkehrenden Spinalnerven (Lushka-Nervus sinovertebralis). Die Impulse, die von der betroffenen Wirbelsäule entlang dieses Nervs wandern, wandern durch die Hinterwurzel zum Hinterhorn des Rückenmarks. Weiter zu den Vorderhörnern bewirken sie eine reflektorische Anspannung (Abwehr) der innervierten Muskulatur -reflextonische Störungen.. Weitergehend zu den sympathischen Zentren des Seitenhorns der eigenen oder benachbarter Ebenen verursachen sie reflektorische vasomotorische oder dystrophische Störungen. Solche neurodystrophischen Erkrankungen treten hauptsächlich in schwach vaskularisierten Geweben (Sehnen, Bänder) an den Ansatzstellen zu Knochenvorsprüngen auf. Hier erleiden die Gewebe eine Defibration, Schwellung, werden schmerzhaft, besonders wenn sie gedehnt und palpiert werden. In einigen Fällen verursachen diese neurodystrophischen Erkrankungen Schmerzen, die nicht nur lokal, sondern auch aus der Ferne auftreten. Im letzteren Fall wird der Schmerz reflektiert, er scheint zu "schießen", wenn er den erkrankten Bereich berührt. Solche Zonen werden Aktivierungszonen genannt. Myofasziale Schmerzsyndrome können als Teil der berichteten spondylogenen Schmerzen auftreten.. Bei längerer Spannung des quergestreiften Muskels ist die Mikrozirkulation in einigen seiner Bereiche gestört. Aufgrund von Hypoxie und Ödemen im Muskel bilden sich Dichtungszonen in Form von Knötchen und Fäden (sowie in Bändern). Der Schmerz ist in diesem Fall selten lokal, er fällt nicht mit der Innervationszone einiger Wurzeln zusammen. Zu den reflexmyotonen Syndromen gehören das Piriformis-Syndrom und das Popliteal-Syndrom, deren Ausprägungen in zahlreichen Handbüchern ausführlich behandelt werden.
Zumlokale (lokale) schmerzhafte Reflexsyndrome.bei der lumbalen osteochondrose wird der lumbale rückenschmerz auf den akuten verlauf der erkrankung und auf den subakuten oder chronischen rückenschmerz zurückgeführt. Ein wichtiger Umstand ist die feststehende Tatsache, dassRückenschmerzen sind eine Folge der intradiskalen Verschiebung des Nucleus pulposus. In der Regel handelt es sich dabei um einen stechenden, oft stechenden Schmerz. Der Patient erstarrt sozusagen in einer unbequemen Position, kann sich nicht bücken. Ein Versuch, die Position des Körpers zu ändern, verursacht erhöhte Schmerzen. Es gibt eine Immobilität der gesamten Lendengegend, eine Abflachung der Lordose, manchmal entwickelt sich eine Skoliose.
Bei Rückenschmerzen - Schmerzen in der Regel Schmerzen, verstärkt durch Bewegung, bei axialen Belastungen. Der untere Rücken kann wie bei Kreuzschmerzen verformt werden, jedoch in geringerem Maße.
Kompressionssyndrome bei lumbaler Osteochondrose sind ebenfalls unterschiedlich. Unter ihnen werden das radikuläre Kompressionssyndrom, das kaudale Syndrom und das lumbosakrale diskogene Myelopathie-Syndrom unterschieden.
Wurzelkompressionssyndromes entwickelt sich oft aufgrund eines Bandscheibenvorfalls auf L-EbeneIV-Lvund ichv-Seines, weil es auf dieser Ebene am wahrscheinlichsten ist, dass sich ein Bandscheibenvorfall entwickelt. Je nach Art der Hernie (foraminal, posterior-lateral etc. ) ist die eine oder andere Wurzel betroffen. Eine Ebene entspricht in der Regel einer monoradikulären Läsion. Klinische Manifestationen der Wurzelkompression Lvsie reduzieren sich auf das Auftreten von Reizung und Prolaps im entsprechenden Dermatom und auf Unterfunktionsphänomene im entsprechenden Myotom.
Parästhesien(Taubheitsgefühl, Kribbeln) und pochende Schmerzen breiten sich entlang der Außenseite des Oberschenkels, der Vorderfläche des Unterschenkels bis zum I-Zehen-Bereich aus, es kann dann eine Hypalgesie im entsprechenden Bereich auftreten. In den von der L-Wurzel innervierten Muskelnv, insbesondere in den vorderen Abschnitten des Unterschenkels, entwickeln sich Hypotrophie und Schwäche. Zunächst wird eine Schwäche im langen Streckmuskel des erkrankten Fingers festgestellt - in dem Muskel, der nur von der L-Wurzel innerviert wirdv. Sehnenreflexe mit einer isolierten Läsion dieser Wurzel bleiben normal.
Beim Zusammendrücken der Wirbelsäule SeinesDie Reiz- und Verlusterscheinungen entwickeln sich im entsprechenden Dermatom und erstrecken sich bis in den Bereich des fünften Fingers. Hypotrophie und Schwäche betreffen hauptsächlich die hinteren Muskeln des Unterschenkels. Der Achillesreflex nimmt ab oder verschwindet. Der Knieriss wird nur reduziert, wenn die Wurzeln von L.2, l3, lvier. Hypotrophie des Quadrizeps und insbesondere der Gesäßmuskulatur tritt auch bei der Pathologie der lumbalen kaudalen Bandscheiben auf. Kompressionswurzelparästhesien und -schmerzen werden durch Husten und Niesen verschlimmert. Der Schmerz wird durch Bewegung im unteren Rücken verschlimmert. Es gibt andere klinische Symptome, die auf die Entwicklung der Kompression der Wurzeln und ihrer Spannung hinweisen. Das am häufigsten getestete Symptom istLasegues Symptomwenn die Schmerzen im Bein beim Versuch, es in einen geraden Zustand zu heben, stark zunehmen. Eine ungünstige Variante der lumbalen vertebrogenen radikulären Kompressionssyndrome ist die Kompression der Cauda equina, die sogKaudales Syndrom. Meistens entwickelt es sich bei großen vorgefallenen Bandscheibenvorfällen, wenn alle Wurzeln auf dieser Ebene gequetscht werden. Die topische Diagnose wird an der oberen Wirbelsäule durchgeführt. Die normalerweise starken Schmerzen breiten sich nicht auf ein Bein aus, sondern in der Regel auf beide Beine, der Gefühlsverlust erfasst den Bereich der Hose des Piloten. Bei schweren Varianten und der schnellen Entwicklung des Syndroms kommen Schließmuskelstörungen hinzu. Die lumbale kaudale Myelopathie entwickelt sich als Folge eines Verschlusses der unteren akzessorischen radikulomedullären Arterie (häufig an der Wurzel von Lv, ) und äußert sich in einer Schwäche der fibulären, tibialen und Gesäßmuskelgruppen, manchmal mit segmentalen Sensibilitätsstörungen. Oft entwickelt sich gleichzeitig eine Ischämie in den Segmenten des Epikons (L. 5-Seines) und ein Kegel (S2-S5) des Rückenmarks. In diesen Fällen treten auch Beckenerkrankungen auf.
Zusätzlich zu den wichtigsten identifizierten klinischen und neurologischen Manifestationen der lumbalen Osteochondrose gibt es andere Symptome, die auf eine Niederlage dieser Wirbelsäule hinweisen. Dies zeigt sich besonders deutlich in der Kombination von Bandscheibenschäden vor dem Hintergrund der angeborenen Enge des Wirbelkanals, verschiedener Anomalien in der Entwicklung der Wirbelsäule.
Lumbale Osteochondrose Diagnose
Lumbale Osteochondrose Diagnosebasiert auf dem klinischen Bild der Erkrankung und zusätzlichen Untersuchungsmethoden, zu denen konventionelles Röntgen der Lendenwirbelsäule, Computertomographie (CT), CT-Myelographie, Magnetresonanztomographie (MRT) gehören. Mit der Einführung der MRT der Wirbelsäule in die klinische Praxis hat sich die Diagnose der lumbalen Osteochondrose (PO) stark verbessert. Sagittale und horizontale Tomographieschnitte ermöglichen es Ihnen, die Beziehung der betroffenen Bandscheibe zum umgebenden Gewebe zu sehen, einschließlich einer Beurteilung des Lumens des Spinalkanals. Die Größe, Art des Bandscheibenvorfalls, welche Wurzeln komprimiert werden und durch welche Strukturen sie bestimmt werden. Es ist wichtig, die Übereinstimmung des klinischen Hauptsyndroms mit dem Ausmaß und der Art der Läsion festzustellen. In der Regel entwickelt ein Patient mit radikulärem Kompressionssyndrom eine monoradikuläre Läsion, und die Kompression dieser Wurzel ist im MRT deutlich sichtbar. Dies ist aus chirurgischer Sicht relevant, weil. dies definiert den Betriebszugang.
Zu den Nachteilen der MRT gehören die Einschränkungen, die mit der Untersuchung bei Patienten mit Klaustrophobie verbunden sind, sowie die Kosten der Studie selbst. Die CT ist eine sehr aussagekräftige diagnostische Methode, insbesondere in Verbindung mit der Myelographie, aber es sollte beachtet werden, dass der Scan in einer horizontalen Ebene durchgeführt wird und daher die Höhe der vermuteten Läsion klinisch sehr genau bestimmt werden muss. Die routinemäßige Radiographie wird als Screening-Test verwendet und ist in einem Krankenhaus obligatorisch. In der funktionellen Bildgebung ist Instabilität besser definiert. Auf den Spondilogrammen sind auch verschiedene Anomalien der Knochenentwicklung deutlich sichtbar.
Behandlung der lumbalen Osteochondrose
Bei PO wird sowohl eine konservative als auch eine operative Behandlung durchgeführt. Imkonservative Behandlungbei Osteochondrose sind folgende Krankheitsbilder behandlungsbedürftig: orthopädische Erkrankungen, Schmerzsyndrom, gestörte Bandscheibenfixationsfähigkeit, muskulotonische Störungen, Durchblutungsstörungen der Wurzeln und des Rückenmarks, Nervenleitungsstörungen, adhäsive Veränderungen, Narbenbildung, psychosomatische Störungen. Zu den konservativen Behandlungsmethoden (CL) gehören verschiedene orthopädische Maßnahmen (Ruhestellung, Wirbelsäulenzug, manuelle Therapie), Krankengymnastik (Heilmassage und Krankengymnastik, Akupunktur, Elektrotherapie), Verordnung von Medikamenten. Die Behandlung sollte komplex und schrittweise sein. Jede der CL-Methoden hat ihre eigenen Indikationen und Kontraindikationen, in der Regel jedoch die allgemeineVerschreibung von Analgetika, nichtsteroidalen Antirheumatika(NSAIDs),MuskelrelaxantienUndPhysiotherapie.
Die analgetische Wirkung wird durch die Verwendung von Diclofenac, Paracetamol, Tramadol erreicht. Es hat eine ausgeprägte analgetische Wirkungeine Drogeenthält 100 mg Diclofenac-Natrium.
Eine allmähliche (langfristige) Resorption von Diclofenac verbessert die Wirksamkeit der Therapie, verhindert mögliche gastrotoxische Wirkungen und macht die Therapie für den Patienten so angenehm wie möglich (nur 1-2 Tabletten pro Tag).
Erhöhen Sie bei Bedarf die tägliche Dosis von Diclofenac auf 150 mg, verschreiben Sie zusätzlich Schmerzmittel in Form von Tabletten mit nicht verlängerter Wirkung. Bei leichteren Formen der Erkrankung, wenn relativ kleine Dosen des Arzneimittels ausreichen. Bei Vorherrschen schmerzhafter Symptome in der Nacht oder am Morgen wird empfohlen, das Medikament am Abend einzunehmen.
Die Substanz Paracetamol hat eine geringere analgetische Aktivität als andere NSAIDs, und deshalb wurde ein Medikament entwickelt, das zusammen mit Paracetamol ein weiteres Nicht-Opioid-Analgetikum, Propiphenazon, sowie Codein und Koffein enthält. Bei Patienten mit Ischalgie werden bei der Verwendung von Koffein Muskelentspannung, eine Abnahme von Angstzuständen und Depressionen festgestellt. Bei der Anwendung des Medikaments in der Klinik zur Linderung akuter Schmerzen bei myofaszialen, myotonischen und radikulären Syndromen wurden gute Ergebnisse beobachtet. Nach Angaben der Forscher ist das Medikament bei kurzfristiger Anwendung gut verträglich und verursacht praktisch keine Nebenwirkungen.
NSAIDs sind die am häufigsten verwendeten Medikamente für PO. NSAIDs haben entzündungshemmende, analgetische und fiebersenkende Wirkungen, die mit der Unterdrückung von Cyclooxygenase (COX-1 und COX-2) verbunden sind - einem Enzym, das die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine, Prostacyclin und Thromboxan reguliert. Die Behandlung sollte immer mit der Ernennung der sichersten Medikamente (Diclofenac, Ketoprofen) in der niedrigsten wirksamen Dosis beginnen (Nebenwirkungen sind dosisabhängig). Bei älteren Patienten und bei Patienten mit Risikofaktoren für Nebenwirkungen ist es ratsam, eine Behandlung mit Meloxicam und insbesondere mit Celecoxib oder Diclofenac/Misoprostol einzuleiten. Alternative Verabreichungswege (parenteral, rektal) verhindern gastroenterologische und andere Nebenwirkungen nicht. Das kombinierte Medikament Diclofenac und Misoprostol hat einige Vorteile gegenüber Standard-NSAIDs, was das Risiko von COX-abhängigen Nebenwirkungen verringert. Darüber hinaus ist Misoprostol in der Lage, die analgetische Wirkung von Diclofenac zu verstärken.
Um Schmerzen im Zusammenhang mit erhöhtem Muskeltonus zu beseitigen, ist es ratsam, zentrale Muskelrelaxanzien in eine komplexe Therapie aufzunehmen:Tizanidin2-4 mg 3-4 mal täglich oder Tolperison innerhalb von 50-100 mg 3 mal täglich oder intramuskuläres Tolperison 100 mg 2 mal täglich. Der Wirkungsmechanismus des Arzneimittels mit diesen Substanzen unterscheidet sich erheblich von den Wirkungsmechanismen anderer Arzneimittel, die zur Verringerung des Anstiegs des Muskeltonus verwendet werden. Daher wird es in Situationen eingesetzt, in denen andere Medikamente keine krampflösende Wirkung haben (in sogenannten nicht ansprechenden Fällen). Der Vorteil gegenüber anderen Muskelrelaxanzien, die für die gleichen Indikationen verwendet werden, besteht darin, dass bei einer Abnahme des Muskeltonus vor dem Hintergrund des Termins keine Abnahme der Muskelkraft auftritt. Das Medikament ist ein Derivat von Imidazol, seine Wirkung ist mit der Stimulation des zentralen a verbunden2-adrenerge Rezeptoren. Es hemmt selektiv die polysynaptische Komponente des Dehnungsreflexes, hat eine eigenständige antinozizeptive Wirkung und eine milde entzündungshemmende Wirkung. Der Wirkstoff Tizanidin wirkt bei spinaler und zerebraler Spastik, reduziert Spannungsreflexe und schmerzhafte Muskelkrämpfe. Es reduziert den Widerstand gegen passive Bewegungen, reduziert Krämpfe und klonische Krämpfe und erhöht die Stärke willkürlicher Kontraktionen der Skelettmuskulatur. Es hat auch eine gastroprotektive Eigenschaft, die seine Verwendung in Kombination mit NSAIDs bestimmt. Das Medikament hat praktisch keine Nebenwirkungen.
Chirurgiebei PO tritt es mit der Entwicklung von Kompressionssyndromen auf. Es ist zu beachten, dass das Vorhandensein der Tatsache des Nachweises eines Bandscheibenvorfalls während der MRT für die endgültige Entscheidung über die Operation nicht ausreicht. Bis zu 85 % der Bandscheibenvorfallpatienten unter den Patienten mit radikulärer Symptomatik nach konservativer Behandlung verzichten auf eine Operation. CL sollte, mit Ausnahme einiger Situationen, der erste Schritt sein, um Patienten mit OP zu helfen. Bei Unwirksamkeit der komplexen CL (innerhalb von 2-3 Wochen) ist bei Patienten mit Bandscheibenvorfall und Wurzelsymptomatik eine operative Behandlung (CL) indiziert.
Es gibt Notfallschilder für PO. Dazu gehören in der Regel die Entwicklung des Kaudalsyndroms mit vollständigem Prolaps der Bandscheibe im Lumen des Wirbelkanals, die Entwicklung einer akuten Radikulomyeloischämie und ein ausgeprägtes hyperalgisches Syndrom, wenn selbst die Ernennung von Opioiden die Blockade nicht schmerzlindert. Zu beachten ist, dass die absolute Größe des Bandscheibenvorfalls nicht ausschlaggebend für die endgültige Entscheidung zur Operation ist und zusammen mit dem Krankheitsbild die spezifische Situation, die laut Tomographie im Wirbelkanal beobachtet wird (z kann eine Kombination aus einer kleinen Hernie vor dem Hintergrund der Stenose des Spinalkanals oder umgekehrt sein - eine Hernie ist groß, aber von mittlerer Position vor dem Hintergrund eines breiten Spinalkanals).
In 95 % der Fälle mit Bandscheibenvorfall wird ein offener Zugang zum Spinalkanal verwendet. Verschiedene Diskuponturtechniken haben bisher keine breite Anwendung gefunden, obwohl eine Reihe von Autoren über ihre Wirksamkeit berichten. Die Operation wird sowohl mit konventionellen als auch mit mikrochirurgischen Instrumenten (mit optischer Vergrößerung) durchgeführt. Während des Zugangs wird die Entfernung der Knochenformationen des Wirbels vermieden, indem hauptsächlich ein interlaminarer Zugang verwendet wird. Bei engem Kanal, Hypertrophie der Gelenkfortsätze, fixiertem Bandscheibenvorfall ist es jedoch ratsam, den Zugang auf Kosten der Knochenstrukturen zu erweitern.
Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung hängen weitgehend von der Erfahrung des Chirurgen und der Richtigkeit der Indikationen für eine bestimmte Operation ab. Nach dem treffenden Ausdruck des berühmten Neurochirurgen J. Brotchi, der mehr als tausend Osteochondrose-Operationen durchgeführt hat, ist es notwendig, "nicht zu vergessen, dass der Chirurg den Patienten und nicht das tomographische Bild operieren muss".
Abschließend möchte ich noch einmal die Notwendigkeit einer gründlichen klinischen Untersuchung und tomographischen Analyse betonen, um eine optimale Entscheidung über die Wahl der Behandlungstaktik für einen bestimmten Patienten zu treffen.